◎最近1週間から1ヶ月以内のことで0から4のうち自分にあてはまる番号を記入してください。
まったくない 0〜1 ときにある 2 〜3 よくある 4
1. 肌がかさついている ( )
2. 胃腸の調子が悪い ( )
3.ガスがたまっておならが多い ( )
4. 便秘がちである ( )
5.手足が冷たく寒がり ( )
6.頭痛、腹痛、筋肉痛、痙攣などの痛みがおこる ( )
7.色々思い浮かぶけれども集中力や注意力がない ( )
8.寝つきが悪かったり、よく目がさめる ( )
9.眠りが浅くて怖い夢や不安な夢をみる ( )
10. 心臓がなんでもないときにドキドキする ( )
合計点数 ( )点
◎最近1週間から1ヶ月以内のことで0から4のうち自分にあてはまる番号を記入してください。
まったくない 0〜1 ときにある 2 〜3 よくある 4
1. やたらに汗が出る ( )
2. 肌にブツブツ（発疹）ができる（ ）
3. 顔面や鼻が赤い ( )
4. 目の白いところが赤く充血する ( )
5. お腹がいっぱいになるまで大食いする ( )
6. 冷たい飲み物や食べ物を食べずにおれない ( )
7. 口内炎ができている、あるいは口臭が強い ( )
8. 口渇きが強い、あるいは口内は塩辛い味がする ( )
9. 胸焼けがしたり、肛門の灼熱感がある ( )
10. 大便が軟便気味で下痢しやすい ( )
11. 目が冴えて眠れないことが多い ( )
12. 短気で怒りっぽく、人の欠点が目につく ( )
合計点数 （ ）点
◎最近1週間から1ヶ月以内のことで0から4のうち自分にあてはまる番号を記入してください。
まったくない 0〜1 ときにある 2 〜3 よくある 4
1. 体が重く、何事もおっくうである ( )
2. 湿気が多くて冷たい気候になると体調が悪い ( )
3. 手足がだるかったり、関節の痛みがある ( )
4. 口内が甘い、あるいは口中がネバネバする ( )
5. 食事を抜いても苦にならない ( )
6. 風邪気味で鼻水や鼻づまりが抜けない ( )
7. 痰がでる、咳が多い ( )
8. 直ぐに居眠りや、うつらうつらしていまう ( )
9. 少なくとも8時間はぐっすり眠ってしまう ( )
10. ミミズパレの様な発疹ができやすい ( )
11. 何事もするにも気が進まなくて後込みしてしまう ( )
12. 朝は気分が重く、やる気が起きない ( )
合計点数 （ ）点